ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИКРЕПЛЕНИЕ

ПОРЯДОК ПРИКРЕПЛЕНИЯ к медицинским организациям ГРАЖДАН, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, утвержден Приказом МЗ МО и ТФОМС МО от 11.09.2013 № 1112/166.

Право на выбор медицинской организации, врача (с его согласия) реализуется путем подачи заявления от имени ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ РЕБЕНКА или ЕГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ на имя руководителя медицинской организации, по установленной форме.

Форму заявления можно получить в регистратуре, у врача-педиатра участкового (для детей первого месяца жизни), согласно территориальной принадлежности - по адресу фактического проживания, а так же распечатать…

В заявлении необходимо заполнить графы с указанием требуемых сведений, в том числе:

При подаче заявления предъявляется амбулаторная карта ребенка, оригиналы и ксерокопии (при их отсутствии в амбулаторной карте) следующих документов: Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации : - свидетельство о рождении; - документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; - документ, подтверждающий адрес по месту жительства (прописки) ребенка (родителей), при отсутствии - по месту регистрации; - полис обязательного медицинского страхования, выданный ребенку.

Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше: -паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта; - полис обязательного медицинского страхования.

Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»: - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу, с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ; - полис обязательного медицинского страхования.

Для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации: - паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; - вид на жительство; - полис обязательного медицинского страхования.

Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации: - документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; - вид на жительство; - полис обязательного медицинского страхования.

Для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации: - паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; - полис обязательного медицинского страхования.

Для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации: - документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; - полис обязательного медицинского страхования.

Для представителя гражданина (ребенка), в том числе законного: - документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя.

В случае изменения места жительства: - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

Для ускорения процедуры прикрепления необходимо предоставить уведомление (справку) о снятии с учета в медицинской организации, в которой застрахованное лицо находится (находился) на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

Прием граждан по вопросам прикрепления производится в Регистратуре с понедельника по пятницу.